根据《上海市人民政府办公厅转发市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》（沪府办规〔2020〕14 号）及《关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知》（沪医保规〔2021〕11号）等文件规定。同时，根据《关于推动本市大学生持卡就医结算有关事项的通知》（沪医保待遇发〔2021〕42号）及《关于全面推进本市大学生持卡就医结算工作的通知》（沪医保中心〔2022〕56号）等文件精神，自2023年1月1日起，本市普通高校大学生全面实施持卡就医管理。为了进一步明确本市大学生医疗保障政策和保障待遇，结合学校实际，特制定《上海工商外国语职业学院大学生医疗保障制度实施细则》。

第一章总则

第一条适用对象

（一）本人未参加其他基本医疗保险（包括未参加本市及外省市基本医疗保险），且在本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”），包括院校中的港、澳、台大学生，不包括外籍留学生。

（二）从当年9月1日起学生应按规定缴纳下一年度的上海市城乡居民基本医疗保险费。个人缴费标准按照城乡居民基本医疗保险中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整。在校期间，应每年缴纳上海市城乡居民基本医疗保险费，即可享受大学生基本医疗保障待遇。未参加上海市城乡居民基本医疗保险的大学生，所有医疗费用自理。

第二条享受医保时间

（一）自办理入学手续取得学籍后，年度参保信息自医保中心核准后，按规定享受大学生医保待遇；

（二）大学生按照年度标准缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应的居民医保待遇；未按时缴纳医疗保险费的，不能享受居民医保待遇。

（三）按规定办理因病等休学手续的，休学期间继续按规定享受大学生医保待遇。

第三条  社会保障卡申领

（一）学校批量办理。选择批量办理的，由学校会同服务银行共同做好制发和申领组织工作。

（二）个人线下办理。线下通过社区事务受理服务中心或指定银行申领。本市户籍人员以及依法参加本市城乡居民基本医疗保险的境内来沪人员，可申领社会保障卡。已有本市社会保障卡的本市户籍大学生，无需重复申领。外籍大学生无法申领社会保障卡的至医保经办机构申领医疗保险卡。每年新入学的大学生，在建立本市居民医疗保险账户后，凭本人有效身份证至街镇社区事务受理服务中心或指定银行申领（银行受理网点办理的具体规则需咨询并遵从银行相关规定）。

（三）个人线上办理。支付宝“上海社保卡”生活号、市民信息服务网（www.962222.net）、随申办市民云APP申领（随申办首页-底部-办事-社会保障专栏，或首页搜索社保卡，选择上海新版社保卡申领服务）申领。

第四条  门急诊就医记录册申领

（一）2023年1月1日起，个人可凭身份证、社会保障卡，至就近的医保经办机构申领，立等可取。也可通过随申办市民云APP申领（随申办首页-底部-办事-服务大厅-按部门-市医保局-办理就医记录册的申领、更换、补发；或首页搜索办理就医记录册，选择办理就医记录册的申领、更换、补发，根据提示完成申请）。提醒：通过线上渠道申请的，个人需支付快递费用。

第二章普通门急诊就医管理与医疗保障

第五条校内就医管理

（一）凭本人注册有效的学生证到校医务室就诊，药量最多开具三天。

（二）校内门诊发生的符合规定的医疗费用，80%由学校统筹支付，20%由学生自负。

（三）在学校医务室就诊时，如病情严重或校内就诊无明显好转的，须尽快持“上海新版社保卡”至校外医保定点医疗机构就医。

第六条校外就医管理

（一）学生在本市范围内的门急诊均须“持卡”就医；

（二）校外门急诊医疗继续按照现行政策执行（如支付比例发生调整，按新的文件规定执行）。具体为：大学生门急诊发生的由居民医保基金支付的医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由居民医保基金支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由居民医保基金支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由居民医保基金支付50%，个人自负50%。

第三章住院或大病医疗保障与就医管理

第七条住院医疗保障

每次住院发生的符合医保规定的医疗费用设起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费用，报销比例如下：

第八条大病医疗保障

（一）参加本市居民医保的大学生，可同时享受城乡居民大病保险待遇，待遇享受起止时间与城乡居民医保待遇享受起止时间一致。

（二）具体为：大学生罹患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血等，在本市医保定点医疗机构发生、符合本市医保报销范围的费用，在居民医保结算后，个人自负的部分可由大病保险资金再报销60%，本市低保、低收入家庭成员再报销65%。

第九条大病医疗理赔

（一）本市承办城乡居民大病理赔的保险公司有四家，分别是：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险有限公司上海市分公司。大学生罹患大病的（大病范围参照第八条相关内容），在居民医保结算后，个人可在上述四家保险公司范围内任选一家保险公司申请理赔（选择后一个待遇享受年度内不变）。

（二）申请理赔的材料及相关要求，请咨询选定的商业保险公司。

（三）大学生因大病在外省市住院或门急诊治疗，按规定保险公司不予受理大病报销。

第四章大学生医疗保障结算管理

第十条关于结算管理

（一）大学生在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用， 属于城乡居民医保基金支付的，由医保定点医疗机构记账， 城乡居民医保基金按照规定支付。

（二）大学生未携带医保就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金垫付后，可以在凭证开具之日起的6个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到本市医保经办机构按照规定申请报销。

（三）大学生按规定办理异地就医备案手续后，在外省市发生的医疗费用可跨省直接持社会保障卡结算；未实现直接结算的由本人现金垫付后，可到本市医保经办机构按照规定申请报销。

（四）符合条件的新生入学后，在持卡就医直接结算前发生的医疗费用，先由个人现金垫付，留存医疗费收据、相关病史资料，待后续领取医保就医凭证后，凭医保就医凭证到就近的本市医保经办机构按照规定申请报销。

第十一条 其它规定

（一）参保大学生应诚实守信、合理就医、严禁浪费。必须是本人就医，不得违规给他人冒用就医，不得伪造就医资料谎报医药费，一旦发现，严肃查处。如造成医疗费损失的，学校将追回已经支付的医疗费用，并视情节轻重，给予通报批评或校纪处分。对违反医保相关规定者，可按《上海市基本医疗保险监督管理办法》（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）处理，情节严重者可取消其医保资格，直至报送司法机关处理。

（二）大学生医疗报销范围和相关处罚条例按上海市医保局有关规定执行。根据《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》中规定：不予报销范围如：各种医保规定的按自费收费项目，各种体检，注射二类疫苗，各种美容，整形项目，矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外），各种健美治疗，各种保健性诊疗项目，各种医疗鉴定项目，各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品等及部分不予支付的中药饮片、药材等的各种费用一律自理。学生因自杀、自残（精神病除外）、斗殴、酗酒、吸毒、境外就医、医疗事故或者交通事故等造成的医疗费用及文件规定不予支付项目，一律由个人承担或依法由第三人负担。（详细见《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》）

（三）大学生学籍资格认定及相关事务由教务处负责；

（四）本《大学生医疗保障制度实施细则》自2023年1月1日起执行。

上海工商外国语职业学院

二〇二三年一月